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山东省威海市扎实推进中医优势病种支付方式改革
作者:省农合办 日期:2017/11/21 9:53:25 阅读:942

     按:山东省威海市在深化医药卫生体制改革工作中,以中医优势病种支付方式改革为突破,统筹“三医”联动,协同推进改革,取得了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得发挥” 四方共赢的效果。 
  山东省威海市在深化医改工作中紧紧扭住医保支付方式改革这个“牛鼻子”,以中医优势病种支付方式改革为突破,统筹“三医”联动,协同推进改革,实现了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得发挥”四方共赢,探索了一条符合中医药服务特点的支付方式的新路子。 
  一、主要做法 
  (一)强化顶层设计,有序推进改革。制定《威海市中医优势病种收费方式改革试点工作实施方案》,威海市物价局、人力资源和社会保障局、卫生计生委三部门联合印发《关于调整骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术价格的通知》《关于公布威海市中医优势病种按病种收费及收费标准的通知》,稳步有序地推进中医优势病种支付方式改革。 
  (二)建立中医优势病种遴选机制。按照中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用稳定、治疗风险可控、中医药治疗费用低廉、疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效的原则,确定试点病种。目前,共有39个中医优势病种纳入试点范围,全部制定了规范的临床路径。 
  (三)建立中医优势病种支付方式改革机制。一是定价改革。按照合理补偿成本、平衡收支结余、兼顾承受能力的原则,通过对多所医疗机构的近万例住院样本进行分析,测算中西医治疗方式下单病种的收费差距,以各病种平均费用为基数,按临床路径科学测算,扣除临床路径以外发生的费用,适度调整中医医疗服务价格,给予中医医疗服务合理补偿,确定中医优势病种的收费标准,推动中医医疗服务价格的制定从体现医疗成本向以成本为基础重点体现医务人员技术劳务价值的转变。同时考虑到不同级别医院医疗服务价格差异,分别确定三级和三级以下医院单病种收费标准。如骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术每例由780元调整到3800元,极大地调动了广大医务人员的积极性和医疗机构推行中医医疗服务项目的主动性。 
  二是收费改革。建立中医单病种收费定额包干制度,医疗机构不得在单病种收费标准外另行收费。中医单病种收费标准是指患者第一次入院诊断治疗及第二次入院复查治疗期间,按治疗标准出院这个过程中所发生的检验、检查、诊疗、手术、床位、护理、药品及医用耗材等各项费用。39个中医优势病种按病种收费标准在2900到21300元,平均为西医收费水平的89%。 
  三是支付改革。推行病种定额结算制度,13个骨科类疾病病种和3个非骨科病种纳入定额结算, 并且不占用医疗单位医保总额指标。在定额结算标准以内的,属于职工医保的,全部费用由医保基金支付,个人零付费;属于居民医保的,个人负担40%,超过定额结算标准的部分,个人也不再负担。 
  (四)建立鼓励中医药使用的激励机制。充分发挥医保政策的杠杆和引导作用,鼓励医疗机构开展中医医疗服务项目。一方面是扩大中医药医保支付范围。将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和医疗机构自制中药制剂全部纳入医保支付范围。医保药品目录中,中药品种扩大到1851种,同时取消了药品目录中所有中成药和中药饮片的个人预先自付比例。另一方面是提高参保人员在中医院就医的医保待遇。参保人员在各级中医院住院治疗的起付标准降低一个档次,在各级中医院住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用,职工的个人负担比例按低一个级别医院的标准执行,居民的报销比例在同级别医院标准的基础上提高5个百分点。2016年,威海市3家中医院医保住院人次同比增长了19%,参保人员待遇水平平均提高了5.6%,而医保基金支付总额同比下降了6.5%。 
  二、主要成效 
  (一)人民群众得实惠。一方面,群众就医费用大幅降低。实行定额结算后,在定额结算标准以内的,职工医保个人零付费,居民医保个人支付40%。以中医骨科优势病种为例,患者平均节约支出9000元左右。另一方面,患者就医获得感显著增强。以锁骨骨折患者为例,如采用闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术治疗,患者住院时间为7—10天,治疗费用在12000—15000元之间(定额结算标准为三级医院18400元、二级医院17500元),完全康复需10周时间,具有创伤小、痛苦少、费用低、功能恢复好等特点,且一般不会在皮肤上留下疤痕;如采用西医手术切开钢板内固定治疗,住院时间为20天左右,二次手术取内固定又要住院10—14天,治疗费用在30000元左右,完全康复至少需要20周。 
  (二)医保基金减支出。实行定额结算后,中医药在控制医疗费用过快增长方面的潜力得以释放。据统计,采用中医骨科技术每治疗一个病例,医保基金平均减少支出6400元。2014年以来,仅骨科病种就为医保基金减少支出2700多万元。 
  (三)特色优势广发挥。在医保政策的杠杆和引导作用下,中医技术得到广泛应用,特色优势进一步发挥。据测算,骨科病种采用中医技术治疗一个病例的纯收入较西医技术增加1800元,提高了医院的经济效益。试点开展以来,中医技术得到了广泛应用,选择中医技术治疗的病例达到4200多例,同比增加了47%。


(国家中医药管理局供稿)

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