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太平洋保险安徽分公司商保经办基本医保肥西模式
作者:省农合办 日期:2017/12/22 11:21:47 阅读:284

                                     管办分开 保医衔接 六保一体
        ——中国太平洋寿险安徽分公司创新经办城乡居民基本医保“肥西模式”



            稳步推进商业保险机构参与各类医保经办服务,是深化医疗卫生体制改革,健全和完善医疗保障体系的重要内容。中国太平洋寿险安徽分公司认真贯彻省政府关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医保试点的要求,在省有关部门的具体指导和肥西县的大力支持下,积极承接肥西县城乡居民基本医保经办试点工作。经过一年多的积极探索和认真实践,形成了“管办分开、保医衔接、六保一体”的“肥西模式”,对提高城乡居民基本医保经办服务的科学化和专业化水平,保障城乡居民基本医保制度持续健康运行起到了积极作用。
        一、主要做法
       (一)管办分开。政府承担筹集资金的主体责任不变,基金继续由财政专户管理和支付,在原新农合管理中心基础上成立城乡居民基本医保管理中心,负责政策设计、监督管理;太平洋寿险公司不设基金账户,成立城乡居民基本医保服务中心。其中,在城区交通便捷地段设置县级医保服务中心1个,在主要乡镇设置乡镇服务中心3个,配置涵盖医学、财务、法律等专业的专职人员25名,受管理中心委托履行受理、审核、调查、档案管理、咨询等经办服务工作。
        (二)保医衔接。政府通过公开招标采购确定中标企业并明确经办费用、考核和奖励标准。太平洋寿险公司投入近150万元建立智能审核系统,与医保、医院信息系统进行对接,实现事前、事中、事后“三位一体”的监管,提高经办效率和质量;按照三个“百分之百”(非即时结算案件明细100%录入、即时结算案件100%审核、非即时结算意外伤害案件100%调查)的标准要求,加强医疗费用管控,保证经办工作无缝对接;在省级三甲医院和肥西县基层卫生部门之间牵线搭桥,推动安医二附院和肥西县卫计委签署战略合作协议,促进紧密型医联体建设,助推分级诊疗落实,推动“三医”联动。
        (三)六保一体。以基本医保经办为主,在经办过程中,通过整合经办资源、优化经办流程,逐步延伸承接大病保险、民政救助、贫困人口商业补充医疗保险、贫困人口351兜底保障、贫困人口180慢病补充等五项保障服务,实现了“六保一体”的一站式结算服务,解决卫生、民政部门医保报销流程衔接的问题,避免老百姓医疗费用报销过程中多次往返奔波。

        二、初步成效
       (一)商保机构“独立经办”得到落实。在全省20多个试点地区中,多数试点地区实施的是“人事派遣模式”,即由保险公司派驻工作人员到医保中心,具体经办工作仍主要由原医保中心负责。“肥西模式”率先在全省推行商业保险公司服务中心、人才队伍的完全独立,真正实现了独立的委托经办模式,完全符合省政府提出的管办分开、政事分开的要求,目前已进入良性运行轨道。同时,也促进了基本医保管理中心的职能转变。
       (二)医疗费用管控成效突出。太平洋寿险公司对医疗费用管控实行三个“百分之百”,一年来总计核减不符合医保报销政策费用4700万元,节约基本医保基金支出986.61万元。其中,对异地就诊非即时结报诊疗信息不能传输的案件,较去年同期次均核减1070.56元、累计1171.39万,节约基金支出380.23万。对本地就医即时结算的案件核查857件,不予支付金额455.61万。对非即时结报意外伤害案件累计查出不予报销案件183件,涉及费用808.74万,节约基金支出150.77万。
        (三)服务效率明显提高。商保经办试点前,原流程涉及多个环节交接。商保经办试点后,保险公司“随时受理、随时审核”,对于非即时结报材料当天完成明细录入,对于即时结报材料五个工作日内完成审核,对于贫困人口需办理的事项,实行“六保一体化”后,医疗费用报销申请从原来的需到卫生、民政等多个部门简化到只要到商保公司受理网点递交材料,实现一站式结算,报销时效缩短一半以上,提高了服务效率。
        (四)基本医保运行指标有效改善。2017前三季度,肥西县城乡居民基本医保累计筹集资金4.28亿元,累计支出2.65亿元,实际补偿比较去年同期提升5.86个百分点。次均门诊费用增长率从2016年的1.85%下降到2017年的-1.12%,下降2.97个百分点;次均住院费用增长率从0.56%下降到-2.93%,下降3.49个百分点,基本医保运行指标有效改善,增强了医保基金使用的科学性、合理性。
         三、下一步工作重点
       (一)深入推动分级诊疗和慢病管理。按照省政府有关“健康安徽”和推进商业保险机构经办城乡居民基本医保试点的决策部署,结合肥西实际,上线远程会诊系统,降低肥西群众就医外转率,提高县内就诊率;开展健康社区建设(慢病管理),推动医疗管理事后审核为事前预防;引入PBM(药品福利管理)模式,优化药品供应渠道,降低药品支出,促进医保、医药联动。
        (二)积极助力卫生服务体系建设。依托太平洋寿险公司建立的省级医疗专家库,结合推动医联体建设,加强同省级主要医院的合作,协助开通双向转诊绿色通道,搭建学科建设、专家会诊等平台,让肥西县老百姓在家门口就能享受到优质、便捷、高效的医疗服务,解决群众看病难、看病贵的问题。
        (三)服务完善多层次医疗保障体系。依托公司智能审核系统,加强数据的采集、分析及运用,积极向政府建言献策、完善基本医保制度设计;发挥保险公司精算技术优势,针对肥西当地特点专门开发商业健康保险产品,积极拓展医保衍生业务,满足群众对更高层次的医疗保障的需求。
                     

                                                                                                          (太平洋寿险安徽分公司)

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